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20.09.2010 | BGH, Urteil v. 30.06.2010, Az. IV ZR 163/09:

Krankentagegeldversicherung: Von A bis … B - Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit. Die Begriffe Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung beschäftigten den Bundesgerichtshof jüngst in einem Rechtsstreit.
 

Der Fall des Physikers:

Ein Physiker war mit seinem Krankentagegeldversicherer in Clinch geraten. Die Versicherung forderte zuletzt im Klagewege unter anderem die Rückzahlung erbrachter Leistungen aus der Versicherung. Sie berief sich darauf, dass der Physiker angeblich nicht arbeitsunfähig gewesen sei. Desweitern berief sie sich auf eine angebliche Berufsunfähigkeit des Physikers. Der Rechtsstreit war in den Vorinstanzen zugunsten des Physikers ausgegangen, der die Leistungen wegen einer psychischen Erkrankung (endogener Depression) verlangt hatte.

Zuletzt hatte das Oberlandesgericht Düsseldorf das Vorliegen eine Arbeitsunfähigkeit des Physikers bejaht, dessen Berufsunfähigkeit verneint und damit zu seinen Gunsten entschieden. Dies war rechtsfehlerhaft, so der Bundesgerichtshof.
 

Arbeitsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung:


Die Zahlung von Krankentagegeld setzt grundsätzlich das Bestehen von Arbeitsunfähigkeit voraus. Bestreitet die Krankentagegeldversicherung diese, muss grundsätzlich der Versicherungsnehmer seine Arbeitsunfähigkeit nachweisen. Verlangt der Versicherer die Rückzahlung von Leistungen, muss allerdings der Versicher das Fehlen der Arbeitsfähigkeit behaupten und gegebenfalls beweisen.

Im Prozess kann nach Ansicht des BGH der Nachweis wohl grundsätzlich nur durch Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens geführt werden. Die Vorinstanzen hatten den behandelnden Arzt des Physikers angehört, jedoch nicht noch zusätzlich ein gerichtliches Sachverständigengutachten eingeholt. Dies reichte dem Bundesgerichtshof nicht:

Zitat (BGH):
...
„Schon das Landgericht hätte sich nicht darauf beschränken dürfen, den behandelnden Arzt Dr. S. zur Frage einer Arbeitsunfähigkeit des Beklagten als Zeugen zu hören. Dessen Bekundungen laufen auf eine Bestätigung der eigenen, zuvor gestellten ärztlichen Prognose hinaus, der Beklagte könne seine berufliche Tätigkeit nach medizinischen Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben. Wird allein diese Aussage der Feststellung, der Beklagte sei arbeitsunfähig gewesen, zu Grunde gelegt, führte dies zu einer Bindung der Klägerin als Versicherer an die durch den behandelnden Arzt damals gestellte und später von ihm als Zeuge bekräftigte Prognose, die nach den Versicherungsbedingungen mit den Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen gerade nicht einhergehen soll. Der Klägerin darf es – im Rahmen ihres Rückforderungsbegehrens – nicht verwehrt werden, die Richtigkeit der ärztlichen Prognose überprüfen zu lassen, was regelmäßig durch ein Sachverständigengutachten zu geschehen hat, dessen Einholung die Klägerin wiederholt beantragt hat; über diesen Beweisantrag hat sich das Berufungsgericht hinweggesetzt.“

Auch die Äußerungen eines Sachverständigen aus einem Sozialgerichtsprozess änderten nach Ansicht des BGH nichts an der Erforderlichkeit der Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens:

Zitat (BGH):
...
„Das danach gebotene gerichtliche Sachverständigengutachten konnte nicht durch die Äußerungen des Sachverständigen Dr. R in dem vor dem Sozialgericht geführte Prozess ersetzt werden, auf die das Berufungsgericht zwar Bezug nimmt, mit deren Inhalt es sich jedoch für die Frage einer bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit des Beklagten nicht näher auseinandersetzt. Das Gutachten ist aufgrund einer gerichtlichen Anordnung erstellt worden, die sich an den Anforderungen für eine Rente wegen voller Erwerbsminderung nach § 43 Abs.2 SGB VI ausrichtet, die nicht mit den Voraussetzungen einer bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit nach den MB/KT übereinstimmen. Insbesondere stellt die Arbeitsunfähigkeit nach § 1 (3) MB/KT auf die berufliche Tätigkeit der versicherten Person ab, während sich der Anspruch auf eine Rente wegen voller Erwerbsminderung in der Sozialversicherung abstrakt an einer generellen Erwerbsfähigkeit orientiert, die nicht zu einem konkret ausgeübten Beruf in Beziehung steht, sondern die Kenntnisse und Fähigkeiten des Versicherten im gesamten Bereich des Arbeitslebens zum Ausgangspunkt nimmt.“
...

 

Berufsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung:


Die Krankentagegeldversicherung endet bedingungsgemäß grundsätzlich bei Eintritt von Berufsunfähigkeit. Grund: Sie soll lediglich vor der Gefahr eines verübergehenden Verdienstausfalls schützen. Beweisen muss den Eintritt der Berufsunfähigkeit der Krankentagegeldversicherer.

Berufsunfähigkeit setzte nach den in diesem Rechtsstreit maßgeblichen Bedingungen eine Prognose des Fortbestands eines Zustandes (Erwerbsunfähigkeit von mehr als 50%) auf nicht absehbare Zeit voraus.

Das Berufsungsgericht hatte laut BGH den Nachweis einer Berufsunfähigkeit mit der Begründung verneint, dass keine der in der Gerichtsakte befindlichen ärztlichen Stellungsnahmen belegen würde, dass der Physiker auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig gewesen sei. Den Attesten seien Einzelheitend der erhobenen Befunde und ihre Auswirkungen auf die Erwerbsfähigkeit des Beklagten nicht zu den nehmen, so (laut BGH) die Vorinstanz.

Diese Anforderungen des Berufungsgerichts, die dieses an die ärztlichen Stellungnahmen stellt, sieht der BGH als überspannt an:

Zitat (BGH):

„Die Prognose ist -gegebenfalls rückschauend – für den Zeitpunkt zu stellen, für den der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behauptet; für die sachverständige Beurteilung bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit sind die „medizinischen Befunde“ - d.h. alle ärztlichen Berichte und sonstigen Untersuchungsergebnisse – heranzuziehen und auszuwerten, die der darlegungs- und beweisbelastete Versicherer für die maßgeblichen Zeitpunkte vorlegen kann. Dabei ist es gleich, wann und zu welchem Zweck die medizinischen Befunde erhoben wurden;  auch müssen sie keine - ausdrückliche oder wenigstens stillschweigende – ärztliche Feststellung der Berufsunfähigkeit (Hervorhebung RA Weßeks) enthalten (zutreffend Schuhbach in Müchener Anwaltshandbuch, Versicherungsrecht 2.Aufl. § 23 Rdnr. 362).“

Auch hier hätten die Vorinstanzen ein gerichtliches Sachverständigengutachten einholen müssen, so der BGH.

Der Rechtsstreit wurde an das Berufungsgericht zur weiteren Aufklärung zurückverwiesen.

Diesen Kommentar verfasste Rechtsanwalt Jan-Martin Weßels, Hamburg.

(Quelle der Entscheidung: BGH, die Entscheidung ist erhältlich unter http://juris.bundesgerichtshof.de)

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