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23.11.2009 | LG Köln, Urteil v.14.10.2009, Az. 23 O 424/08:
Kann eine Kostenerstattung für manuelle Therapie von der privaten Krankenversicherung auf die beihilfefähigen Höchstsätze gekürzt werden?

Mit dieser Frage hatte sich das Landgericht Köln zu beschäftigen. Es verneinte diese Frage im konkreten Fall.

Die beklagte Versicherung wollte  - anstatt der dem Kläger vom Behandler in Rechnung gestellten 33,20 € je Behandlungseinheit physiotherapeutischer Leistung - nur 22,50 € je Behandlungseinheit zahlen.

Der Kläger leidet unter einer Halswirbelsäulen-Lendenwirbelsäulen Seitverbiegung, einem Beckenschiefstand, einer Lumboischalgie rechts, einem Bandscheibenprolaps L5/S1, einer Wurzelreizsyptomatik L5/S1 rechts, einem sensiblen Wurzelschaden L5/S1 rechts, einer Fußheberschwäche rechts sowie einer muskulären Dysbalance des Schulter- und Beckengürtels.

Eine Kürzung der Erstattung auf die beihilfefähigen Höchstsätze unter dem Gesichtspunkt der „üblichen Vergütung“ gemäß § 612 II BGB durch die Versicherung komme nicht in Betracht, so das Landgericht, da diese keinen Anhaltspunkt für die physiotherapeutische Behandlung darstellten.

Die Tarife der gesetzlichen Krankenversicherung würden den Ausgangspunkt der Bemessung der beihilfefähigen Höchstsätze bilden. Die Tarife der gesetzlichen Krankenkassen ihrerseits beruhten jedoch auf Gesichtspunkten, die mit den Maßstäben der privaten Krankenversicherung nicht einschränkungslos vereinbar seinen; sie seien daher als Ausgangspunkt zur Bestimmung der „üblichen Vergütung“ ebenfalls ungeeignet. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer könne den vereinbarten Tarifbedingungen nicht entnehmen, dass lediglich das bei gesetzlichen Krankenversicherungen geltende Preisniveau gelte. Die Beklagte würde in der Öffentlichkeit schließlich auch damit werben, dass sie eine bessere Versorgung als die der gesetzlichen Krankenkassen ermögliche.

Diesen Kommentar verfasste Rechtsanwalt Jan-Martin Weßels, Hamburg. (Quelle der Entscheidung: Justizministerium NRW, erhältlich unter http://www.justiz.nrw.de).

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